電子病歷推廣專區

什麼是電子病歷?
 

　　「電子病歷」就是將原先紙本病歷記載的內容，全部轉成以電腦數位化資料記錄儲存的方式，之後即可直接在電腦上調閱查詢，最終以完全取代傳統紙本病歷為目標。其內容包括病患基本資料、門診診斷、用藥記錄及各種檢驗、影像檢查報告等等。各部分內容並需加註各對應業務負責人加密之電子簽章，以證明為有效且正確之資料並予以負責及防範他人篡改，確保病患權益。
 

　　電子病歷是目前全球醫療一致的趨勢，各國都在加速朝這方面發展，我國也不例外。衛生署依據92年8月8日召開「醫療資訊發展CIO小組第二次會議」，與會的專家學者以及醫院高階資訊主管均一致認為，為健全我國醫學資訊發展的基礎，以及使醫療院所及相關產業發展醫療資訊系統和交換與分享電子病歷有所遵循，擬制定我國電子病歷內容基本格式規範以及確立共通用語與代碼等醫學詞彙，並提出建議電子病歷內容規範執行的優先次序。
 

　　台灣衛生署正積極地在推動電子病歷交換實施計劃，全省廿四家署立綜合醫院將在二至三年內完成電子病歷上線，屆時病患跨院就醫，不需索取病歷摘要，在各署立醫院的診間電腦就能顯現完整的就醫紀錄。目前送到立法院審議的醫療法修正案中，其中一項就是開放電子病歷以取代實體病歷的合法性。
 

電子病歷依照衛生署93.03.08訂定「醫療機構實施電子病歷作業要點」中之解釋分為二部份：

一、本要點所稱病歷，其內容包括下列各款之資料：

1. 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
2. 各項檢查、檢驗報告資料。
3. 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。

二、以電子文件方式製作、保存之病歷 (以下簡稱電子病歷)，應經由行政院衛生署醫療憑證管理中心簽發憑證之醫事人員卡或醫事機構卡製作，並符合下列各款規定，得全部或部分免以書面方式製作：

1. 電子病歷於紀錄完成時，應由製作人以醫事人員卡加以簽署，並紀錄簽署之時間，且不得
　 刪除。
2. 電子病歷之修改，應一併保留原有紀錄，並應由修改人以醫事人員卡於修改部分加以簽署
　，並紀錄簽署之時間。
3. 列印或查詢電子病歷時，應能完整呈現其內容，以供日後查驗。
4. 電子病歷系統應具有防止竄改之功能及使用權限管控機制。
5. 電子病歷系統應具備系統故障時之回復機制及緊急應變措施，以確保醫療作業之進行。
6. 電子病歷應有備份之機制，以確保病歷之完整保存。
7. 電子病歷系統更新時，應確保更新前製作之電子病歷資料得完整呈現。

又醫療法修正案第六十九條：
醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

電子病歷的優勢及未來發展方面有：

1. 配合電子及網路時代醫療資訊的需求
2. 提昇病人照護品質
3. 醫學教育
4. 臨床研究方便性
 

其主要應用包括：

1. 提供照護病人的重要資訊
2. 衛生主管機關做為疾病防治及公共衛生決策的重要參考資料
3. 保險機構核付醫療費用的主要醫據
4. 醫療品質審查的重要工具
5. 醫護人員教育的重要教材
6. 司法裁判及醫事鑑定的主要證據
7. 醫院管理的重要參考資料
8. 醫藥科學研究的主要資料
 

　　醫療資訊系統之間電子病歷交換與共享的病歷內容，可能依不同的應用深度及廣度而有所不同。另外，為使醫療資訊系統能夠解析電子病歷內容，除了需要有共通的語意及語法之外，還需要使用共通的詞彙(包括醫學用語與編碼系統，例如疾病診斷碼等)。